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猝死的急救——心肺复苏

作者:梁岩 来源:阜外心血管病医院 急重症中心 发布时间:2015-08-03 09:57:02


心脏性猝死(SCD)是指心脏原因引起的迅速自然死亡,其在急性症状开始1小时之内突然出现意识丧失。既往可有或无心脏病史,猝死发生的时间和方式无法预知。随着人们生活水平的提高,心脏病,特别是冠心病的发病率明显升高,心脏性猝死已经成为严重影响人民生活的一个公共卫生问题。近期我们关注到一些人们熟知的演艺界明星或科技精英都有猝死的发生。美国SCD人数每年是20-45万不等,欧洲的发生率与美国类似;中国估计每年心脏骤停发病人数大于100万,国内31家医院注册登记结果SCD发生率54.4万/年,实际SCD人数可能比调查结果还要多。

心脏性猝死具有不可预知性,70%-87.8%的猝死发生在院外,如家庭、公共场所,因此,心脏急救的理念更强调在院前和社区进行抢救,这样能够充分地调动全社会的力量,使目击者及时在现场以最快的速度对患者进行救治。现场第一目击者能否对患者进行有效的心肺复苏往往是抢救成功的关键。

心肺复苏是指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停,及时有效地采取措施进行抢救治疗,使患者循环和呼吸恢复,这些措施统称为心肺复苏(CPR)。心肺复苏始于20世纪60年代,国际上曾经召开过多次会议讨论心肺复苏的问题。为了规范心肺复苏的操作,各国先后制定了多个心肺复苏指南,目前我国应用的是2010年公布和修订后的美国心脏学会心肺复苏和心血管急救治疗指南,其中初级心肺复苏仍是人们关注和讨论的热点。心肺复苏过程中,速度是成功的关键。患者的呼吸循环停止后,每耽误一分钟,复苏成功的把握就要下降7%-10%,如果超过12分钟,患者的生存率只有2%-5%,因此强调对患者在4分钟内进行初级心肺复苏,8分钟内进行高级心肺复苏。如果及时进行了心肺复苏,患者抢救的成功率将提高2-3倍,因此各国均采取措施,主张开展公众参与的心肺复苏以及除颤,对猝死的患者采取及时有效的救治措施。我国在这方面还存在差距。

初级心肺复苏是指采用各种措施支持患者的基础生命活动如血压、循环、呼吸,为重要脏器如脑组织、肝脏、肾脏等供氧。初级心肺复苏成功与否关系到心脏骤停患者的病死率和致残率,最简单的复苏方法往往是最有效的方法。初级心肺复苏的适应证有:一是患者由于溺水、脑卒中、气道异物、药物过量、电击、心肌梗死等原因导致的呼吸停止;二是由于室速、室颤、心脏停搏等原因导致的心脏骤停(这种情况往往出现在急性心肌梗死之后)。

心肺复苏代表一个协作体系,叫做生存链,其中环环相扣,每一个环节都要在最短的时间内有效地进行。首先,发现这样的病人要迅速识别,尽早启动急救系统,也就是拨打120或者999,然后要尽早地进行心脏按压来维持患者的循环状态,如果有条件应尽早进行除颤,救护车到达后能够有效地进行输液等高级生命支持,到达医院再进行复苏后的处理。每一个环节都非常重要、非常关键,而且是需要迅速完成的。

初级心肺复苏前期需要一些准备工作,如发现患者倒地,首先需创造一个相对安全的环境。如患者倒在马路上,应迅速把他移到路边,不能在马路中间进行抢救。当移到安全的位置后,要将患者平放到地面上,施救者要跪倒在患者身体右侧,左膝平其肩部,双膝、双腿分开与肩同宽,然后施救者可以在患者两侧耳边呼唤他的名字,判断患者有无反应。如果患者没有意识,应该先进行呼救,可以请周围的人帮助拨打120或者999电话,便于施救者及时地进行下一步操作;如果周围没有人,最好将手机设置为免提模式,这样可以不影响施救者的双手活动。进行复苏之前要确认患者是平放在坚硬的平面上,地面是没问题的,如果是在家里,床或其他较软的地方,一定要在患者的后背放一块坚硬的木板或者是案板等来保证下一步操作的有效进行。这时,如果患者仍无循环的征象,如呼吸、咳嗽、身体活动等,应立即进行胸外按压,建立人工循环。上述一系列动作要求越快越好,争取1-2分钟完成。

心脏按压的位置为两侧肋弓在中央交界点(也称剑突)上两横指处,如果是男性病人可以简单的选择两侧乳头连线中点处。确定位置后,将一只手的掌根部放在按压部位,另一只手叠放在第一只手上,双手平行,并将第一只手手指锁住,手指要离开胸壁。按压时要注意肘关节固定,双臂伸直,且与患者胸壁成90度角,垂直方向下压,深度至少为5cm,下压后手臂上抬,完全放松,以利血液回流至胸腔,放松期手掌不要离开胸壁以减少再次按压时对胸骨的冲击力。下压与放松各占50%的时间,下压的频率为每分钟至少100次。如果按压深度及频率达不到上述标准,有效循环是无法建立的。我们建议所有目击者若看到倒地的患者,经过前期简单的判断之后,如有必要均应该实施胸外心脏按压。

2010年的心肺复苏指南当中,推荐胸外按压与呼吸的比值是30:2,即迅速进行30次按压后紧接着2次救生呼吸。在进行按压时,一定要用力,而且速度要快,每进行5个循环周期(5个30:2,约持续2分钟)进行评估,观察患者有无反应,看患者有无自主呼吸和循环恢复。建议每2分钟应更换按压者,以免疲劳所致按压频率和深度不够。经过培训的施救者建议胸外按压与救生呼吸交替进行,未经培训的旁观者可以仅做胸外按压。研究发现,与不按压相比,单纯按压仍然可显著提高成人院外心脏骤停的存活率,且简便易行,因此如果施救者不会做或不适合做救生呼吸,可以不做,单纯的胸外按压同样能够取得明显效果,绝不要单纯的被动等待。


如果胸外按压有效,我们能够看到患者缺氧情况明显改善,如面色由苍白或者发紫慢慢转为红润,瞳孔由大变小,有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸,有专业常识的施救者能够触及大动脉搏动,即在喉结旁开2指的颈动脉处可摸到搏动,但不要求人人都会做。对于需要做救生呼吸的患者,或者施救者有一定常识能够做救生呼吸的,需要按照以下的步骤进行:首先要把患者的气道开放,因为患者平卧时舌根下坠会把气道堵住,所以要采用仰头抬颌法,即左手手掌放在病人前额部向下压,右手食指和中指放在病人下颌正中向右侧旁开2cm的下颌骨处向上提起,使患者头仰30度,下颌骨和地面垂直,这样才能将气道开放。(如下图所示,注意因图中施救者位于患者左侧,所以左右手位置与我们介绍的相反)


施救者抬起下颌时注意手指不要压迫颌下软组织,以免阻碍气道的开放。保持气道开通的情况下,用放在前额部手的手指捏住患者双侧鼻孔,正常呼吸后用自己的嘴将患者的嘴完全包住,向其口中吹气1秒钟,起身离开病人的口,同时放开鼻孔,让病人自动排气1-2秒,然后在正常呼吸的情况下进行第二次口对口的救生呼吸,方法同上,两次是连续的动作。

患者换气充足的表现是吹气时可见到胸廓起伏,排气时可听到或感觉到气流。在做救生呼吸的时候,要注意保持患者气道通畅,即要保证头部后仰30度,两次进气间期患者的气体能够彻底呼出来。如果起初换气未成功,没有看到患者胸廓起伏,可将患者头部重新调整位置后再作尝试换气,如仍不能正常换气,应检查患者的气道是否有异物,口中是否有东西堵塞,有无假牙等,这就需要施救者将患者头偏向一侧,用手指伸到患者的口中探查一下,把异物及时清理出来。

简单的心肺复苏方法如上所描述,应该每个人都是可以学会和操作的。希望我们在目击身边的人出现突发心脏猝死事件时能毫不犹豫地伸出援手,尽早采取心肺复苏的方法,以挽救我们的家人及更多的生命。

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