聚光灯下

健康报 • 医生频道:创立全球首家心衰ICU带来的启示

作者:吴卫红 来源:健康报 • 医生频道 发布时间:2016-11-29 15:49:25

心力衰竭(简称心衰)是21世纪心血管病的最后“战场”,心血管病死亡的第一原因,被认为是重大的公共卫生问题。

心衰有三个特点:患病率高,随年龄增长而增加;致死率和致残率高,预后比部分实体肿瘤还差;病人需反复住院,导致医疗花费巨大。2003年我国的调查表明,成人心衰患病率为0.9%,约合450万人。然而真实情况要比这个严重得多。随着我国老龄化的快速发展,高血压、糖尿病、冠心病发病率不断攀升,尤其是“小胖墩”问题十分突出,这构成了庞大的心衰“后备军队伍”。

2002年,中国医学科学院阜外医院高润霖院士、胡盛寿院士、杨跃进教授等根据心血管病发展趋势,审时度势,决定成立心力衰竭重症监护病房(HFCU)。这是当时全球第一个专门致力于疑难危重心衰救治的ICU。

2005年在HFCU基础上,扩建为国内第一家由内外科协作管理的心力衰竭中心,包括HFCU、心脏移植病房和重症后恢复病房,形成了多学科交叉格局。为了探究这个心衰平台的发展情况,记者日前采访了中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任兼HFCU主任张健教授。


一、集中管理心衰病人,诊疗水平大幅提升

李帅刚满24岁,今年以来出现逐渐加重的间断呼吸困难,严重时夜间常常憋醒,还伴有咳嗽、咯白痰,需要坐起来一段时间才能缓解,后来发展到白天坐着也会气短、乏力和下肢水肿。家人急忙陪他到阜外医院就诊,医生诊断为扩张型心肌病心力衰竭,这犹如一个晴天霹雳,全家人都懵了。

在阜外医院的HFCU,医生们经过仔细检查,发现这名偏胖的年轻人血压在正常高限,虽然心脏明显增大,但射血分数才22%,属于初发的扩张型心肌病。经过医生的精心治疗、悉心随访,3个多月后,李帅奇迹般痊愈,又重新回到正常的工作和生活中。同时,医生叮嘱李帅要坚持随访,进行严格的生活管理和药物治疗,以防复发。

这是一个了不起的进步!过去大家认为心肌病心衰是不治之症,然而,张健教授率领团队在临床实践中认识到,症状出现6个月内的扩张型心肌病心衰,经过规范治疗,48%射血分数可以恢复正常。他们对一组病人进行了5年随访,结果表明,22%的病人原来变大的心脏缩回到正常,降低的射血分数恢复正常。研究结果已发表在国外相关专业杂志上。

通过大量临床积累和研究,医生们对各种心肌病,特别是心肌淀粉样变、糖原累积病、线粒体病、重症肌无力累及心脏、巨细胞心肌炎等少见疾病有了越来越深入的认识,识别罕见病和复杂疑难病的能力得到提高。在标准化治疗原则的指导下,结合医生们丰富的临床经验,大大提高了治疗的有效性。学科的专业化发展也给学术发展带来动力和源泉。


二、探索多科协作模式,提高抢救成功率

2006年,HFCU来了一位重度心衰病人。由于病情危急,无法搬动,所以专家们决定就地安置ECMO(体外膜肺氧合)进行抢救。危急时刻,院长胡盛寿院士亲自指导,外科医生进行动脉插管,体外循环医生负责机器运转,HFCU医护人员负责药物治疗和护理。抢救的10多天里,病人出现溶血、血小板减少、感染等各种并发症,但在各科专家的共同努力下,病人转危为安。

这是国内第一个在内科病房用ECMO抢救成功的案例,也是多学科合作的结晶。张健教授表示,正是因为有外科医生干脆利落的动脉插管,有体外循环医生对机器的精心维护,有血液科、麻醉科的密切协作,有内科医护精细周到的药物调整和照料,才使得患者获得生的机会。通过这种协作,大大提高了晚期、终末期心脏病病人的抢救成功率,也为建立多学科协作体系积累了宝贵经验。

张健教授谈到,疾病对病人的影响是全方位的,包括躯体和心理。因此在诊疗过程中,打破学科壁垒,形成多学科协作模式是医学发展的必然之路。目前阜外医院对心衰诊治形成了一套比较成熟的路径。如一位晚期心衰患者通过HFCU医生的调治,如果发现内科疗效不佳,已经进入终末期(D期),则根据其条件与外科医生会诊,建议做心脏移植;如果内科治疗效果好,则好转出院进入内科的出院后随访体系。部分重症瓣膜病患者,初期必须由内科医生调治,当血流动力学稳定符合手术适应证后,再进手术室接受手术。“正是这种多学科协作管理心衰病人的路径,提高了我们的整体救治水平。”张健教授自豪地说。


三、突破专业局限,打造转化交流平台

在临床实践中,有时候大家熟悉的理论知识与实际会有差距,而要缩小这一差距,就需要不断探索和研究,靠细致观察去发现问题,认真分析去解决问题。

在一次病例讨论会上,张健教授与病理、影像学教授同台介绍了一个复杂病例,这个病人早已接受心脏移植痊愈出院了。三位专家从不同角度对诊断进行了剖析:临床特点符合限制型心肌病,影像学特点符合致心律失常右室心肌病,病理特点符合扩张型心肌病。不同专业做出了不同的诊断,以至于台下有专家发出“阜外医院三个大教授都诊断不清”的质疑声。究竟谁对谁错?张健教授解释:“让三个人来报告同一个病例,展示不同的认识,就是要提出实际问题,说明疾病诊断的复杂性。在临床上对于一个疾病,不同的角度、不同的侧面看‘山是不同的’,这既反映出不同专业对疾病认识存在片面性,更说明了疾病的复杂性,特别是向我们提示从科学角度认识疾病还有局限,各科医生因此需要在不断碰撞中学习和争论,不断融合和发展。”

目前这个平台成为国际知名的心衰新药研发基地,多数新药都在这里进行过临床研究,为病人带来了更多治疗方法;成为国际上比较大的生物标记物研究平台,已经验证了多个有诊断价值的新标记物及其国人的正常值;通过临床实践提出了科学问题,通过研究解决问题,然后指导临床实践。

心力衰竭中心的建立,在国内起到引领作用。“十二五”期间,该团队与国内100余家医院携手建成中国心力衰竭数据平台,完成了心力衰竭注册研究,阶段性阐明我国心衰病人的特点及与国外的差异,填补了国内空白。此外,依托该平台建立的心力衰竭网和心力衰竭国际学院,为医生开展专业培训。2015年,张健团队还提议将每年的11月26日设立为“中国心力衰竭日”,有力地促进了心衰防治知识在公众中的普及。

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