根据《北京市基本医疗保险规定》、《关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知》（京医保发[2016]30号）、《北京市医疗保障局关于将重性精神病门诊治疗等纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围的通知》（京医保发[2020]25号）及其它相关文件，对医疗保险基金种类及支付额、结算周期、支付范围简要说明如下，相关政策会有更新变动，以最新的北京市医保政策文件为准。

一、医疗保险基金种类及支付额：

医疗保险基金是政府为保障职工和退休人员患病时得到基本医疗服务而设立的基金，分为基本医疗保险统筹基金、大额互助金、补充医疗保险、公务员医疗补助基金及社会医疗救助基金等几部分组成。

1. 基本医疗保险统筹基金支付住院费用和患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺动脉高压靶向治疗、重性精神病（精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、重度精神发育迟滞）、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗的特殊病种的门诊费用，急诊留观的医疗费用按住院结算。

2. 公务员医疗补助是国家为保障公务员而建立的医疗补助，是对基本医疗保险统筹基金支付封顶线以上、门诊医疗费个人帐户支付不足部分及统筹基金支付中个人负担部分的医疗费用给予的补助。

3. 补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。有条件的企业和事业单位在参加本市基本医疗保险统筹基金的基础上，可以为在职职工建立补充医疗保险，用以支付基本医疗保险统筹基金支付后由个人负担部分的50%及大额医疗费用互助金支付后由个人负担的60%(不含起付线下的费用)。退休人员全部参加补充医疗保险。

4. 失业人员医疗补助金（失业保险基金的一项基金）：

（1）失业人员医疗补助金支付失业人员门诊、急诊及住院的医疗费用。

（2）失业人员医疗补助金支付范围与医疗保险基金支付范围一致。

5. 城镇居民基本医疗保险：

适用于城镇老年人、学生儿童和无业居民。发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

【注】表中住院起付标准特指首次住院，城乡老年人和劳动年龄内居民第二次及以后住院为首次起付标准的50%。区属三级医疗机构住院报销比例已从75%提高到78%。

本市城乡老年人和劳动年龄内居民实行首诊制度。首诊定点医疗机构为本人选定的基层定点医疗机构、各区区属(由区、镇政府主办的)定点医疗机构。未经首诊定点医疗机构转诊到其他定点医疗机构就医，其发生的门诊(急诊除外)医疗费用城乡居民医保基金不予支付。参保人员凭首诊定点医疗机构开具的转诊证明，转往本人选定的定点医疗机构和共同的定点医疗机构就医，首诊转诊有效时间为180天。

6. 结算周期：

门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。

住院治疗每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。一个自然年度内首次住院个人先支付一个起付线的费用，以后每次住院个人按起付线的50%支付。精神病住院、门诊特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。因本病在该治疗结算周期内又住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的标准按一次累积计算，不另收起付线。病人在住院期间医疗保险基金已进入大额收付的，本次住院也不再另外收取起付线。

二、医疗保险支付范围：

医疗保险（公费医疗支付范围参照医疗保险支付范围）依据《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《北京市基本医疗保险诊疗项目范围》和《北京市基本医疗保险诊疗服务设施范围》，使用上述目录及范围以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，由患者个人自付。上述目录及范围内的部分药品、诊疗项目及服务设施若为特殊项目，另有规定如下：

1. 特殊药品：

①《药品目录》内标有需个人部分负担的药品，个人先负担10-50%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。②《药品目录》内标有限量或限天使用的药品，超过限量及天数的部分由个人支付。③《药品目录》内标有适应症限制的药品，非适应症使用时应签自费协议书后全部由个人支付。

2. 特殊检查：

医疗保险支付范围内的大型医用设备检查、治疗费用（200元以上的项目），个人先负担8%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。

3. 贵重材料：

①单项费用超过（含）500元的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等），个人先负担30%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。②一次性使用腔内缝合器、吻合器，限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销，包括闭合器；冠脉搭桥近端吻合器用于冠脉搭桥手术；痔疮吻合器按一次性使用耗材标准报销；皮肤缝合器包括一次性腹壁缝合器为自费；抗血栓梯度压力带限住院开颅、开胸、开腹及骨科手术病人使用收费为自费。

4. 人工器官最高费用支付标准：

①心脏起博器：单腔每套25200元；双腔每套32400元；临时起博器每套10800元。

②心脏瓣膜：生物膜每套12600元；机械膜每套14400元。

③人工晶体：每只1215元。

④人工关节：人工髋关节每套8100元；膝关节每套9000元；人工股骨头（半髋关节）每套5940元。

⑤人工血管：一次性住院期间发生的人工血管费用支付32400元。

⑥安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内器官最高支付32400元。

以上人工器官实际费用低于上述支付标准的，医疗保险按实际费用支付。

5. 器官、组织移植：

①列入医疗保险基金支付范围的项目：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨髓移植。其他器官移植、组织移植的医疗费用医疗保险不予支付。

②器官源、组织源及其相关费用(例如组织配型费)医疗保险基金不予支付，由个人负担。

6. 服务设施：

普通床位费纳入基本医疗保险基金支付范围。急诊观察室、抢救病房、血液病房的床位费纳入支付范围，执行市物价局批准的收费标准，骨髓移植、血液病化疗因病情需要住入层流病房费用，可纳入支付范围。住院期间的取暖费，由参保人员所在单位按有关规定予以支付。

7. 下列情况基本医疗保险基金不予支付的医疗费用：

在非本人定点医疗机构就诊（A级A类医院和急诊除外），交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的，因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的，因自杀、自残、酗酒、美容成型等原因进行诊疗的，身体检查、婚前体检，在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行诊治等发生的医疗费用基本医疗保险不予支付。

三、注意事项：

1. 患者因病情需要转诊转院治疗时，须病房医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，到医保物价办公室窗口（6、7号）审核盖章。所转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。公费医疗仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。临终病人可转一级医院。

2. 门、急诊处方：我院药品管理中，处方书写必须是目录中规定的通用药名，注明规格、数量、用法、用量。特种药品，诊断应与支付范围的适应症一致。自费药品必须用自费处方。用量：①急性病不超过3日量；②慢性病不超过7日量；③行动不便者可开两周量；④患有以下十种疾病之一、且病情稳定需长期服用同一类药物时，可放宽到不超过1个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。⑤一张西药处方限五种药品，一张中药处方限三种药品，一次就诊中、西药处方药品合计不超过五种。

3. 医疗保险享受人员：①医保患者急诊抢救留观按住院处理。住院时应持医生开据的留观证明及社保卡到住院收费处办理住院手续，按住院通知单医生估算金额收取押金。②患者住院结算时起付线以下费用、个人部分负担费用、医疗保险支付范围以外的自费项目费用由个人在我院现金交付。医疗保险支付范围内的费用由医院与保险部门结算。③北京市医保特殊病种审批工作在医保物价办窗口（6、7号窗口）进行，患者完成审批备案后，在门诊治疗时使用一定范围内的药品及诊疗项目费用在门诊收费处指定窗口交费（35号窗口），按规定计入住院费用额度。

4．医疗保险享受人员持社保卡就诊，门急诊实时结算。

5．医疗保险病人住院期间不能发生门诊费用，否则住院信息无法上传医保中心，将影响本次住院的出院结算。

注：本简介为摘要，如有政策更新，应以最新的北京市医疗保险政策文件为准。

医保物价办公室

2021年1月