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心脏外科手术切口概况及选择原则

传统的先心病治疗手术方法,需要经皮肤切口开胸进行手术治疗。在心脏外科的发展历程中呈出现过各种各样的切口,以充分暴露心脏并进行外科手术。各类切口均有各自不同的优点和缺点,外科医师应该根据不同的疾病、年龄、性别等因素为患者选择合适的手术切口。

在经历了实践和时间的考验之后,胸骨正中切口由于具有显露清楚,易于愈合,手术风险低,术后疼痛轻,胸廓形状维持较好,可以完成大部分复杂心脏手术等显著优点,成为了目前最常用的心脏手术切口。但此切口比较大,易在胸部明显位置留下伤疤,对患儿及家长造成一定的心理伤害。此外,若不及时补钙,部分患儿术后可能出现鸡胸或漏斗胸。

除了胸骨正中切口之外,还有一些较为常用的心脏外科手术切口,下面就各种切口的优缺点进行简单介绍:
腋中线小切口,该切口位于胸部的侧面,腋窝的下方,尤其适用于简单先心病,房间隔缺损,小直径的室间隔缺损、动脉导管未闭。优点是损伤小,肌肉切开的少,几乎仅仅就是肋间肌。切口美观,胳膊放下后,根本看不出来。但是这种切口由于切口小,且从侧面进入胸腔,心脏显露差,难以对复杂的病例进行手术治疗。同时对外科医生要求较高,解剖和操作要非常熟练,一旦出现意外情况,处置非常困难。

胸骨下端小切口,该切口可以理解为改良的胸骨正中切口,但是长度只有正中切口的一半左右,胸骨没有完全劈开,这种切口长度一般是5~6厘米。适用于男孩子的简单先心病,损伤小,疼痛轻,胸廓不变形,低胸的衣服一般不会显露出瘢痕,但如果超低胸的衣服,仍可看到疤痕。如果出现复杂情况可以延长切口。但是该切口同样具有显露差的缺点,尤其是主动脉显露不如正中切口,对外科医师技术要求较高,一旦出现插管困难的情况应及时改为正中切口。

腋前线侧切口,切口位于腋窝下,与腋中线切口相似,但是切口呈弧形从胸部侧面呈弧形向乳房方向延伸。由于切口向前延伸,故有文献报道可能影响乳腺的发育。尤其是女性患儿,不宜采用此切口,以避免将来影响乳腺发育,曾有病例报道,患儿成年后复查时发现乳房发育差,手术疤痕距乳头仅3~4cm。该切口需要横断的肌肉较多,包括肋间肌,前锯肌等,损伤比腋中线切口大。此外,还有报道发现部分患儿远期随访时出现脊柱侧弯,严重影响美观及运动功能,可能与手术切口破坏胸廓稳定性有关。

胸骨旁小切口,切口位于胸骨一侧,不损伤胸骨,长度约3mm,主要是针对特殊的病种,如房缺的封堵术。切口可以很小,但是如果出现复杂情况需要延长切口,会比较麻烦,可能影响乳腺的美观。

心脏外科手术切口的类型并不是很多,其选择原则最关键的是在最大限度保证患者安全的前提下,尽可能的缩小切口长度,尽可能的使切口位于隐蔽位置。虽然这是一个智者见智,仁者见仁的抉择,但是多年来胸骨正中切口长期占据心脏手术95%左右的比例,只有部分条件适宜的患儿适用其它切口。因此,我们在选择切口的时候,不应仅从美观的角度出发,过分追求切口的隐蔽及小巧,毕竟心脏手术是救命的手术,其价值远远大于疤痕所带来的美观问题。